Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Ульяновской области

"О референдуме

Ульяновской области"

                               РЕФЕРЕНДУМ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                       Подписной лист

Дата регистрации инициативной группы

по проведению референдума                        _____________________________

Номер регистрационного

свидетельства, выданного

инициативной группе

по проведению референдума                        _____________________________

Дата окончания срока сбора

подписей в поддержку

проведения референдума                           _____________________________

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  проведения  референдума

Ульяновской области по следующему вопросу:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
...

    Подписной лист удостоверяю:_______________________________________________

                                (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес

                                 места жительства, серия, номер и дата выдачи

                                 паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, наименование или код выдавшего его

                                 органа. Указанные сведения заполняются лицом,

                                     собиравшим подписи, собственноручно)

                                     ____________________________________

                                        (подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный   представитель    инициативной   группы    по   проведению

референдума:

_______________________________________   ____________________________________

       (фамилия, имя и отчество)                (подпись и дата ее внесения)