Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещение в жилое помещение

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                                  Главе города Ульяновска

                                                             А.П. Пинкову

                 Заявление о переводе жилого помещения

       в нежилое помещение и нежилого помещение в жилое помещение

от_______________________________________________________________________

 (указываются сведения о собственнике переводимого помещения и заявителе,

_________________________________________________________________________

    выступающем от имени собственника помещения, в порядке, указанном

_________________________________________________________________________

                             в примечании)

_________________________________________________________________________

Примечание.   Для   физических   лиц   указываются:  Ф.И.О.   гражданина-

собственника  переводимого помещения, адрес его места жительства и Ф.И.О.

гражданина,  действующего   от  имени  собственника (ков),   выступающего

заявителем,  его  адрес  места  жительства  и контактный  телефон,  вид и

реквизиты   документа,   удостоверяющего  личность,  а  также   реквизиты

доверенности,  подтверждающей  полномочия выступать от имени собственника

переводимого помещения, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц:  наименование   юридического   лица - собственника

переводимого  помещения  с  указанием  организационно-правовой   формы  и

юридического адреса и вид документа, подтверждающего право собственности;

Ф.И.О.   представителя   юридического   лица,   действующего   от   имени

собственника (ков),  выступающего заявителем, его контактный телефон, вид

и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность,  а  также  реквизиты

доверенности,  подтверждающей  полномочия выступать от имени собственника

переводимого помещения, которая прилагается к заявлению.

Место нахождения (полный адрес) переводимого помещения:__________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

      образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                                подъезд, этаж)

Прошу рассмотреть вопрос о переводе______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается жилое помещение в нежилое помещение, либо нежилое помещение

                             в жилое помещение)

принадлежащего по праву собственности____________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются Ф.И.О. и (или) наименование юридического лица, являющегося

                        собственником помещения)

согласно  прилагаемому  проекту  перепланировки  и  (или)  переустройства

переводимого помещения,  в соответствии  с которым предполагаю произвести

следующие работы:

_________________________________________________________________________

     (указывается на необходимость проведения переустройства и (или)

                   перепланировки и (или) иных работ

_________________________________________________________________________

  для обеспечения использования помещения в качестве жилого или нежилого

                                 помещения

_________________________________________________________________________

    и краткое описание работ по переустройству и (или) перепланировке

                             и (или) иных работ)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_____________20___г.

по "__"_____________20____г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с__________по_____________

часов в_________________дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные работы в соответствии с представленным

проектом (проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к  месту  проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы  в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Переводимое   помещение   после   проведения    переустройства   и  (или)

перепланировки намерен использовать под__________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается назначение помещения после перевода)

Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  переводимое  жилое помещение не

используется  мной  (нами)  или  иными   гражданами   в  качестве   места

постоянного проживания и право собственности  на переводимое помещение не

обременено   правами   каких-либо   лиц,    что   обязуюсь    подтвердить

документально.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

 (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего(их) документа(ов) на

_______________________________________________________на_________листах;

    переводимое помещение, с отметкой: подлинник или нотариально

                          заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием,  составленный

по состоянию на____________ (в случае если переводимое помещение является

жилым, технический паспорт такого помещения, составленный по состоянию на

__________(подчеркнуть необходимое) на____листах:

3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на____

листах (заверяется органом, выдавшим документ);

4) подготовленный   и   оформленный   в   установленном   порядке  проект

переустройства  и (или)  перепланировки переводимого помещения (в случае,

если  переустройство  и (или)  перепланировка  требуются  для обеспечения

использования такого помещения  в качестве жилого или нежилого помещения)

на____листах;

5) иные документы:_______________________________________________________

                          (доверенность и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"____"__________20__г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"___________20_г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление).

Документы представлены на приеме        "____"________________20__г.

Выдана расписка в получении документов  "____"________________20__г.

                                        N

Расписку получил                        "____"________________20__г.

                                        ______________(подпись заявителя)

______________________________________

(должность лица, принявшего заявление)

_______________________________________________  _______________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)    (подпись)