Приложение N 5. Анкета индивидуального предпринимателя или учредителя (участника) юридического лица

ГАРАНТ:

По-видимому, названное приложение предполагается дополнить приложением, утвержденным настоящим постановлением

Приложение N 5

к Программе

                                    АНКЕТА

             индивидуального предпринимателя или учредителя (участника)

                              юридического лица

1. Полное наименование организации______________________________________

2. Индивидуальный предприниматель, учредитель юридического лица

(участник):

Фамилия_________________________________________________________________

Имя_____________________________________________________________________

Отчество________________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________

Место рождения__________________________________________________________

Образование_____________________________________________________________

________________________________________________________________________

                      (учебное заведение, факультет)

N диплома_______________________________________________________________

Дата выдачи_____________________________________________________________

Паспорт серия________ N ____________кем выдан___________________________

______________________________когда выдан_______________________________

Предыдущее место работы_________________________________________________

________________________________________________________________________

Место работы____________________________________________________________

                   (на дату подачи заявления об оказании поддержки)

М.П._____________________                      _________________________

(подпись индивидуального                         (расшифровка подписи)

предпринимателя, учредителя (участника)

Дата_____________________