Приложение N 1. Заявка на участие в областном творческом конкурсе в средствах массовой информации Ульяновской области

Приложение N 1

к Положению

                              ЗАЯВКА

       на участие в областном творческом конкурсе в средствах

               массовой информации Ульяновской области

1. Наименование номинации:_______________________________________________

2. Сведения об авторе:

2.1. Ф.И.О.______________________________________________________________

2.2. Наименование конкурсного материала  и дата  его публикации (выхода в

эфир):___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Средства  массовой  информации, в которых опубликован (вышел в эфир)

конкурсный материал:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Домашний адрес:_____________________________________________________

2.5. Данные паспорта:____________________________________________________

2.6. ИНН и  номер страхового  свидетельства  государственного пенсионного

страхования:_____________________________________________________________

2.7. Контактные телефоны:________________________________________________

3. Сведения о редакционном коллективе:

3.1. Наименование средства массовой информации:__________________________

3.2. Учредители средства массовой информации_____________________________

3.3. Главный редактор____________________________________________________

3.4. Номер   и  дата   государственной   регистрации   средства  массовой

информации_______________________________________________________________

3.5. Адрес редакции:_____________________________________________________

3.6. Контактные телефоны:________________________________________________

3.7. Краткая  характеристика   подборки   материалов,  представленных  на

конкурс__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________                    _______________

          (Ф.И.О. автора)                                     (подпись)

______________________________________                    _______________

     (Ф.И.О. главного редактора)                               (подпись)