Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Ульяновской области от 30 ноября 2009 г. N 199-ЗО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Закону Ульяновской области

"О местном референдуме в Ульяновской области"

(с изменениями от 30 ноября 2009 г.)

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

референдума по вопросу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной

группы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сбор подписей проводится: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

N п/п	Фамилия, имя, отчес- тво	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет на день голосования - день и месяц рож-) дения	Адрес мес- та житель- ства	Серия, но- мер паспор- та или за- меняющего его докуме- нта	Подпись	Число, месяц и год вне- сения подписи

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                 (собственноручно указанные фамилия,

_________________________________________________________________________

          имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

           собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума _____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

             его собственноручная подпись и дата ее внесения)