Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по предоставлению

жилого помещения муниципального

специализированного жилищного фонда

                                               Главе Администрации города

                                        Димитровграда Ульяновской области

                                               __________________________

                                               от _______________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                               проживающего (-ей) _______

                                               __________________________

                                                (адрес места жительства)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указать вид специализированного жилого помещения)

мне, ___________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

паспорт серия __________ номер ____________, выданный "___" __________ г.

_________________________________________________________________________

и моей семье в составе:

1. _____________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

2. _____________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

3. _____________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

4. _____________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

5. _____________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

6. _____________________________________________________________________.

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

     Основанием  для предоставления специализированного  жилого помещения

является ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилого помещения для проживания   на территории города Димитровграда

Ульяновской обла