Приложение. Заявка на участие в областном смотре-конкурсе клубов граждан пожилого возраста муниципального образования

Приложение

к Положению

                                     ЗАЯВКА

                 на участие в областном смотре-конкурсе клубов

              граждан пожилого возраста муниципального образования

             ______________________________________________________

1. Название клуба _______________________________________________________

2. Адрес места нахождения, телефон ______________________________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество, дата рождения участников смотра-конкурса _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Номинация смотра-конкурса ____________________________________________

5. Программа выступления ________________________________________________

Прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Руководитель клуба   ___________________   ___________________________

                          (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

___________________

      (дата)