Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по постановке на учет граждан,

нуждающихся в жилых помещениях

муниципального специализированного

жилищного фонда

                                               Главе Администрации города

                                        Димитровграда Ульяновской области

                                            _____________________________

                                              от Иванова Сергея Ивановича

                                                                 (Ф.И.О.)

                                            _____________________________

                               проживающего (-ей)_________ул. Лугова, 3-5

                                                 (адрес места жительства)

                                            _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    поставить   на   учет в качестве гражданина, нуждающегося в

     _________жилом помещении невренного фонда

     ___________________________________________________________________,

             (указать вид специализированного жилого помещения

     меня, Иванова С.И._________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

     паспорт серия _73 00 номер 234567_ выданный "_12__"__1.2001___г.

     ___________________________________________________________________,

                         и мою семью в составе:

     1. жена Иванова Ольга Сергеевна_____________________________,

                  (указать степень родства, Ф.И.О.)

     2. дочь Иванова Елена Сергеевна ____________________________,

                  (указать степень родства, Ф.И.О.)

     3._________________________________________________________________,

                  (указать степень родства, Ф.И.О.)

     4._________________________________________________________________,

                  (указать степень родства, Ф.И.О.)

     5._________________________________________________________________,

                  (указать степень родства, Ф.И.О.)

     6._________________________________________________________________.

                  (указать степень родства, Ф.И.О.)

     Основанием   для предоставления специализированного жилого помещения

является ___капитальные   ремонт   жилого  помещения, в котором проживаем

ул. Луговая, 3-5________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Жилого помещения для проживания на территории  города  Димитровграда

Ульяновской области не имею.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.__перечислить пригагаемые документы______________________________,

     2._________________________________________________________________,

     3._________________________________________________________________,

     4._________________________________________________________________,

     5._________________________________________________________________,

     6._________________________________________________________________,

     7._________________________________________________________________,

     8._________________________________________________________________,

     9._________________________________________________________________,

     10.________________________________________________________________,

     11.________________________________________________________________,

     12.________________________________________________________________,

     13.________________________________________________________________,

     14.________________________________________________________________,

     15.________________________________________________________________.

     "23" 06  2011_ г.

       подпись                                           Иванов С.И.

     (подпись заявителя)                            (расшифровка подписи)