Приложение N 10. Форма N 1. Представление граждан к применению мер поощрения Губернатора Ульяновской области

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ульяновской области от 14 июля 2015 г. N 147 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10

к постановлению Губернатора Ульяновской области

(с изменениями от 12 октября 2012 г., 14 июля 2015 г.)

Форма N 1

                           ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                граждан к применению мер поощрения

                 Губернатора Ульяновской области

                          _______________________________________________

                          (муниципальное образование Ульяновской области)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                             (наименование меры поощрения

                          _______________________________________________

                                         Губернатора Ульяновской области)

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя, отчество ________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

_________________________________________________________________________

(точное наименование должности и организации с указанием

организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _______

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                   (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6.  Образование _________________________________________________________

                  (специальность (направление подготовки), наименование

_________________________________________________________________________

                  образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

9. Какими  ведомственными,  региональными  наградами  награжден(а) и даты

награждений _____________________________________________________________

10. Адрес места жительства ______________________________________________

11. Общий стаж работы (службы) __________________________________________

12. Стаж работы в отрасли (службы) ______________________________________

13. Стаж государственной и муниципальной службы _________________________

14. Стаж работы (службы) в должности ____________________________________

15.    Трудовая    (служебная)  деятельность    (включая   обучение    в

профессиональных    образовательных    организациях    и  образовательных

организациях  высшего  образования, государственную (в том числе военную)

и муниципальную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием наименования организации, фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя (в соответствии с записями в дипломе о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес места нахождения организации, места жительства индивидуального предпринимателя (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступ- ления	ухода

     Сведения    в  пунктах 1-15  соответствуют  данным  общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов о получении образования и военного

билета.

Руководитель кадрового подразделения                 (фамилия и инициалы)

____________________________________            _________________________

___ _________________ 20___ г.           М.П.   _________________________

                                                               (подпись)

 16. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого к

 поощрению

 (при представлении  к применению мер поощрения  Губернатора  Ульяновской

 области  указываются   заслуги  с  момента  предыдущего   применения мер

 поощрения Губернатора Ульяновской области)

17. С  использованием  моих персональных данных в ходе процедур поощрения

согласен: _______________________________________________________________

_______________________________________________    ______________________

(фамилия и инициалы представляемого к поощрению          (подпись)

___ _________________ 20___ г.

Кандидатура   _______________________ к поощрению _______________________

       (фамилия, инициалы поощряемого)       (наименование меры поощрения

_________________________________________________________________________

Губернатора Ульяновской области)

рекомендована  общим   собранием   коллектива  организации, ее совета или

собранием участников ____________________________________________________

                             (наименование организации)

протокол N ____________ от ___ _______________ 20__ г.

Руководитель организации           Председательствующий на общем собрании

                                        коллектива организации, ее совета

                                                  или собрании участников

______________________                         __________________________

(фамилия и инициалы)                              (фамилия и инициалы)

______________________                         __________________________

     (подпись)                                          (подпись)

М.П.

_______________ ________________ 20___ г.

                               СОГЛАСОВАНО

Руководитель исполнительного

органа государственной власти,

должностное лицо Правительства

Ульяновской области

______________________                         __________________________

 (фамилия и инициалы)                                    (подпись)

                                                                     М.П.

                                _______________ ________________ 20___ г.