Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
ФОРМА ЗАЯВКИ
на участие в конкурсе по присуждению ежегодной областной
премии в сфере журналистики для представителей редакционных
коллективов средств массовой информации
1. Наименование номинации __________________________________________
2. Наименование журналистских работ и дата их публикации (выхода в
эфир): __________________________________________________________________
3. Средства массовой информации, в которых опубликованы (вышли в
эфир) журналистские работы ______________________________________________
4. Краткое описание журналистских работ _________________________________
5. Сведения о представителе (представителях) редакционного коллектива
средства массовой информации: ___________________________________________
5.1. Ф.И.О. (если журналистские работы опубликованы под псевдонимом,
необходимо указать его в скобках) _______________________________________
5.2. Дата рождения ______________________________________________________
5.3. Данные паспорта (серия, номер, дата и место выдачи) ________________
5.4. ИНН ________________________________________________________________
5.5. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования _____________________________________________________________
5.6. Контактные телефоны ________________________________________________
5.7. Адрес домашний _____________________________________________________
5.8. Место работы (наименование средства массовой информации, должность)
_________________________________________________________________________
5.9. Руководитель средства массовой информации (должность, Ф.И.О.) ______
_________________________________________________________________________
5.10. Электронный адрес средства массовой информации ____________________
5.11. Почтовый адрес средства массовой информации _______________________
Дата подачи заявки ______________________________________________________
Подпись представителя редакционного
коллектива средства массовой информации ______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.