Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Положению о выборах в Молодежную Думу

                             Подписной лист

                   Выборы депутатов Молодежной Думы

                    "____" _____________ 2011 года

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем выдвижение кандидатом в  депутаты

Молодежной Думы по _________________ одномандатному избирательному округу

N_________ гражданину Российской Федерации ______________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства  (с  указанием наименования

субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта),

              основное место работы или учебы, род занятий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 14 лет и 22 года надень голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, города, улицы, номера дома и квартиры)	Под- пись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  адрес   места  жительства,   дата   рождения,

собственноручная  подпись кандидата или  гражданина, осуществлявшего сбор

подписей, дата ее внесения)