Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению о выборах в Молодежную Думу

                             В молодежную окружную избирательную комиссию

                                     по выборам депутатов Молодежной Думы

                                     ____________________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  баллотироваться  кандидатом в  депутаты Молодежной Думы по

избирательному   округу,   территориально   совпадающему    с   границами

избирательных   округов,  образованных  для  проведения выборов депутатов

Ульяновской Городской Думы четвертого созыва N___.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______________________________

              (число)     (месяц)      (год)

гражданство ____________________, вид документа _________________________

                                                         (паспорт)

_________________________________________________________________________

                           (серия и номер)

место работы, учебы _____________________________________________________

                       (наименование основного места работы или учебы)

образование _____________________________________________________________

принадлежность к политической партии (общественному объединению) ________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

 (индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                   улица, номер дома, корпус, квартира)

раб. телефон ___________________, дом. телефон __________________________

__________________________

(собственноручная подпись)

__________________________

(дата)