Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

                                 _______________________________________

                                 (должность, Ф.И.О. руководителя органа,

                                   осуществляющего выдачу свидетельства)

                                   от гражданина(ки)___________________,

                                                                (Ф.И.О.)

                                проживающего(ей) по адресу:_____________

                                                               (почтовый

                                   _____________________________________

                                                 адрес места жительства)

                                Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________,

паспорт: серия _______ N _____________________, выданный _______________

________________________________________________ "___"_______________г.,

свидетельство на приобретение жилого помещения.

     Согласен(на) с исключением меня из числа  граждан,  пострадавших от

участия в долевом строительстве  многоквартирных  домов,  осуществляемом

обществом с ограниченной  ответственностью  "Капитальное строительство",

после приобретения  жилого    помещения    с    использованием   средств

социальной выплаты, предоставляемой на основании свидетельства.

     К заявлению мною прилагаются следующие  документы:

     1) _______________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) _______________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) _______________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     С условиями получения и использования свидетельства ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

     _________________________  ________________      __________________

         (Ф.И.О. заявителя)         (подпись)               (дата)