Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Ульяновской области

Приложение N 5

к постановлению Губернатора Ульяновской области

от 12 марта 2010 г. N 17

   В ___________________________________________________________________

             (указывается наименование кадрового подразделения

                 государственного органа Ульяновской области)

                                 СПРАВКА

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

    супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного

             гражданского служащего Ульяновской области1

     Я, ________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

                 (место службы, занимаемая должность)

Проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчётный период с 01 января 20____г. по 31

декабря 20____г. моей (моего) __________________________________________

                         (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

                                    несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________,

    (основное место работы или службы, занимаемая должность;

         в случае отсутствия основного места работы

                  или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках,    ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по

состоянию на конец отчётного периода (на отчётную дату):

____________________

     1 Сведения        представляются отдельно на супругу (супруга) и на

каждого        из несовершеннолетних детей государственного гражданского

служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

                      Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
б.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчётный период

_______________________

     1 Указываются     доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчётный период.

     2 Доход,   полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе

                     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственно- сти1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

____________________

     1 Указывается       вид собственности (индивидуальная, общая);  для

совместной          собственности      указываются иные лица (Ф.И.О. или

наименование),  в собственности которых находится имущество; для долевой

собственности указывается доля члена семьи государственного гражданского

служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

     2 Указывается           вид     земельного участка (пая, доли): под

индивидуальное    жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                      2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственнос- ти1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

______________________

     1 Указывается       вид собственности (индивидуальная, общая);  для

совместной          собственности      указываются иные лица (Ф.И.О. или

наименование),  в собственности которых находится имущество; для долевой

собственности указывается доля члена семьи государственного гражданского

служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

      Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

               в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счёта1	Дата открытия счёта	Номер счёта	Остаток на счёте2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

________________________

     1 Указываются  вид счёта (депозитный, текущий, расчётный, ссудный и

другие) и валюта счёта.

     2 Остаток   на счёте указывается по состоянию на отчётную дату. Для

счетов  в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчётную дату.

              Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организацион- но-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

__________________

     1 Указываются      полное или сокращенное официальное  наименование

организации    и её организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     2 Уставный    капитал указывается согласно учредительным документам

организации    по    состоянию на отчётную дату. Для уставных капиталов,

выраженных  в         иностранной валюте, уставный капитал указывается в

рублях по курсу Банка России на отчётную дату.

     3 Доля    участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

    4 Указываются     основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количест- во	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.),

________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

______________________

     1 Указываются      все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1  "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     2 Указывается   общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости       их приобретения (а если её нельзя определить - исходя из

рыночной         стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчётную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользовани- я3	Основание пользова- ния4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	б
1.
2.
3.

_____________________

     1 Указываются по состоянию на отчётную дату.

     2 Указывается   вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     3 Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     4 Указываются         основание   пользования (договор, фактическое

предоставление    и             другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

                   5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (долж- ник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5 (руб.)	Условия обязательс- тва6
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_______________________

     1 Указываются      имеющиеся на отчётную дату срочные обязательства

финансового       характера     на сумму, превышающую 100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     2 Указывается существо обязательства (заём, кредит и другие).

     3 Указывается   вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     4 Указываются       основание возникновения обязательства (договор,

передача  денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5 Указывается  сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для   обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчётную дату.

     6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение       обязательства        имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"___________ 20 __ г. ______________________________________________

                             (подпись государственного гражданского

                                 служащего Ульяновской области)

________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)