Приложение. Заявка на получение государственной поддержки электронными средствами массовой информации

Приложение

к Положению

                                 ЗАЯВКА

           на получение государственной поддержки электронными

              средствами массовой информации в_______году

1. Наименование заявителя________________________________________________

                  (наименование организации, адрес, телефон руководителя,

                                      банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Заявляемая тема_______________________________________________________

3. Ответственный за реализацию проекта___________________________________

                                               (Ф.И.О., телефон)

4. Обоснование финансовой поддержки______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Общая стоимость проекта____________________________________тыс. рублей

6. Сроки реализации проекта______________________________________________

7. Приложение____________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов в соответствии

                                     с пунктом 11 Положения)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ___________________ ____________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

_________________________

         (дата)

М.П.