Приложение N 5. Основные сведения о гибели рыбопоголовья

Приложение N 5

к Правилам

                             Основные сведения

             о гибели рыбопоголовья, наступившей в результате

   ____________________________________________________________________

         (вид чрезвычайной ситуации, дата чрезвычайной ситуации)

   ____________________________________________________________________

           (наименование хозяйства, муниципального образования)

N п/п	Наименование рыбопоголовья	Количество рыбопого- ловья	Масса погибшего рыбопоголовья, тонн	Общая сумма затрат, тыс. руб.	Сумма ущерба, тыс. руб.	Страховое возмеще- ние, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7

                         Руководитель организации _______________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.)

     М.П.                Руководитель страховой

                         организации ____________________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.)

                         ________________________________________________

                              (подпись, Ф.И.О. руководителя органа,

                           специально уполномоченного на решение задач

                         гражданской обороны, предупреждения и ликвидации

                                 чрезвычайных ситуаций природного

                                    и техногенного характера)