Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки работников государственных учреждений здравоохранения, расположенных на территории муниципального образования "город Ульяновск" в форме единовременной денежной выплаты

Приложение

к Порядку

                                      Начальнику Управления по реализации

                                   социально значимых программ и проектов

                                          администрации города Ульяновска

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес ________________________________

                                   телефон ______________________________

                                Заявление

   на предоставление меры социальной поддержки работников государственных

   учреждений здравоохранения, расположенных на территории муниципального

   образования "город Ульяновск" в форме единовременной денежной выплаты

Прошу предоставить  мне  единовременную  денежную выплату,  установленную

подпунктом 1.2  пункта 1     решения     Ульяновской     Городской   Думы

от 30.11.2011 N 203  "Об установлении мер социальной поддержки работников

государственных учреждений здравоохранения,  расположенных  на территории

муниципального образования "город Ульяновск".

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ____________________ филиала N ____________________________

банка _________________________________________ для перечисления выплаты.

Даю согласие Управлению на обработку  содержащихся  в настоящем заявлении

персональных данных, то есть их сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение (обновление, изменение),  извлечение, использование,

передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Дата "___" ______________ 20___ г.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись ___________________

К заявлению прилагаю:

1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

2) Копию  документа  об  окончании учреждения  высшего  профессионального

образования;

3) Копию трудовой книжки.

Информирование  о результате рассмотрения заявления  по электронной почте

(адрес электронной почты либо прочерк) __________________________________