Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки работников государственных учреждений здравоохранения, расположенных на территории муниципального образования "город Ульяновск", в форме ежемесячной денежной выплаты

Приложение

к Порядку

                                      Начальнику Управления по реализации

                                   социально значимых программ и проектов

                                          администрации города Ульяновска

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес ________________________________

                                   телефон ______________________________

                               Заявление

  на предоставление меры социальной поддержки работников государственных

 учреждений здравоохранения, расположенных на территории муниципального

   образования "город Ульяновск", в форме ежемесячной денежной выплаты

Прошу предоставлять мне ежемесячную денежную выплату, установленную

подпунктом 1.1   пункта 1    решения    Ульяновской     Городской    Думы

от 30.11.2011 N 203  "Об установлении мер социальной поддержки работников

государственных  учреждений здравоохранения,  расположенных на территории

муниципального образования "город Ульяновск".

Занимаемая должность ___________________________________________________.

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ______________________ филиала N __________________________

банка _________________________________________ для перечисления выплаты.

"___" ______________ 20__ г. Подпись получателя ________________________.

Обязуюсь  в течение 10 календарных  дней   со  дня  прекращения  трудовых

отношений с _____________________________________________________________

_________________________ уведомить об этом Управление в письменном виде.

Даю согласие Управлению  на обработку содержащихся  в настоящем заявлении

персональных данных, то есть их сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу    (распространение,  предоставление,  доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие  на обработку   персональных данных,  содержащихся   в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи заявления   об  отзыве  настоящего

согласия.

Дата "__" ______________ 20__ г.

К заявлению прилагаю:

1) Копию документа, удостоверяющего личность.

2) Справку с места работы о занимаемой должности.

Информирование  о результате рассмотрения заявления  по электронной почте

(адрес электронной почты либо прочерк) __________________________________