Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки одному из родителей или иному законному представителю в форме единовременной денежной выплаты на операцию ребенка-инвалида

Приложение

к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                      от ________________

                                                      адрес _____________

                                                      ___________________

                                                      телефон ___________

                               Заявление

     на предоставление меры социальной поддержки одному из родителей

или иному законному представителю в форме единовременной денежной выплаты

                          на операцию ребенка-инвалида

Прошу предоставить  мне  единовременную  денежную выплату,  установленную

подпунктом 1.5 пункта 1   решения     Ульяновской     Городской      Думы

от 28.09.2011 N 137  "Об установлении мер  социальной поддержки инвалидов

в муниципальном образовании "город Ульяновск".

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ________________________ филиала N ________________________

банка _________________________________________ для перечисления выплаты.

Даю согласие  администрации  города Ульяновска  на обработку содержащихся

в  настоящем  заявлении  персональных данных,  то  есть  их сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи заявления  об  отзыве  настоящего

согласия

Дата "__" _________ 20__ г.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись _________________________________________________________________

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

2) Справку о регистрации по месту жительства заявителя.

3) Копию   справки   медико-социальной   экспертизы     об   установлении

инвалидности.

4) Документы,  подтверждающие  размер  дохода  семьи  заявителя  за  один

календарный месяц, предшествующий месяцу подачи заявления.

5) Документы, подтверждающие понесенные затраты  в размере 15 000 рублей,

на операцию ребенка-инвалида.

Информирование  о результате рассмотрения заявления  по электронной почте

(адрес электронной почты либо прочерк) __________________________________