Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки отдельным категориям граждан в форме единовременной денежной выплаты на ремонт жилого помещения

Приложение

к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                      от ________________

                                                      адрес _____________

                                                      ___________________

                                                      телефон ___________

                               Заявление

 на предоставление меры социальной поддержки отдельным категориям граждан

   в форме единовременной денежной выплаты на ремонт жилого помещения

Прошу предоставлять  мне единовременную  денежную выплату,  установленную

подпунктом 1.3  пункта 1     решения     Ульяновской     Городской   Думы

от 28.09.2011 N 137  "Об установлении мер социальной  поддержки инвалидов

в муниципальном образовании "город Ульяновск".

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N __________________________ филиала N ______________________

банка _________________________________________ для перечисления выплаты.

Даю согласие  администрации  города Ульяновска  на обработку содержащихся

в настоящем  заявлении  персональных  данных,  то есть  их сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи об отзыве настоящего согласия

Дата "__" ____________ 20__ г.

Ф. И.О. _________________________________________________________________

подпись _________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1) Копию документа, удостоверяющего личность.

2) Копию   справки    медико-социальной    экспертизы   об   установлении

инвалидности.

3) Смету   на проведение  ремонтных  работ либо товарные  чеки на покупку

материалов, необходимых для ремонтных работ.

4) Справку о регистрации по месту жительства заявителя.

5) Документы,   подтверждающие  размер  дохода заявителя  за три  месяца,

предшествующих   месяцу  подачи  заявления,  если   заявитель   относится

к категориям   получателей  меры   социальной   поддержки,  установленных

подпунктами 3.1, 3.2 настоящего Порядка.

6) Документы, подтверждающие размер дохода семьи заявителя за три месяца,

предшествующих  месяцу   подачи   заявления,  если  заявитель   относится

к категории   получателей   меры   социальной   поддержки,  установленной

подпунктом 3.3 настоящего Порядка.

7) Копию трудовой книжки  (первая и  последняя страницы),  если заявитель

относится    к    категории   получателей   меры   социальной  поддержки,

установленной подпунктом 3.2 настоящего Порядка.

Информирование  о результате рассмотрения заявления  по электронной почте

(адрес электронной почты либо прочерк) __________________________________