Приложение. Заявление на предоставлении меры социальной поддержки инвалидам с хроническими заболеваниями почек, нуждающимся в процедуре гемодиализа, в форме единовременной денежной выплаты на проезд к месту лечения и обратно

Приложение

к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                      от ________________

                                                      адрес _____________

                                                      ___________________

                                                      телефон ___________

                               Заявление

   на предоставлении меры социальной поддержки инвалидам с хроническими

          заболеваниями почек, нуждающимся в процедуре гемодиализа,

              в форме единовременной денежной выплаты на проезд

                        к месту лечения и обратно

Прошу предоставить  мне  единовременную  денежную выплату,  установленную

подпунктом 1.2  пункта 1   решения      Ульяновской     Городской    Думы

от 28.09.2011 N 137  "Об установлении  мер социальной поддержки инвалидов

в муниципальном образовании "город Ульяновск".

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________________________ филиала N _______________________

банка _________________________________________ для перечисления выплаты.

Даю согласие  администрации  города Ульяновска  на обработку содержащихся

в настоящем  заявлении  персональных  данных,  то  есть их сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,   передачу  (распространение, предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие  на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия

Дата "__" __________ 20__ г.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись _________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

2) Справку медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности.

3) Справку,  выданную  лечебным  учреждением  о необходимости прохождения

заявителем процедуры гемодиализа.

4) Справку о регистрации по месту жительства заявителя.

Информирование  о результате рассмотрения заявления  по электронной почте

(адрес электронной почты либо прочерк) __________________________________