Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки инвалидам I, II группы, передвигающимся при помощи кресла-коляски, детям-инвалидам, передвигающимся при помощи кресла-коляски, в форме единовременной денежной выплаты на реконструкцию, переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, в котором они проживают

Приложение

к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                      от ________________

                                                      адрес _____________

                                                      ___________________

                                                      телефон ___________

                               Заявление

   на предоставление меры социальной поддержки инвалидам I, II группы,

      передвигающимся при помощи кресла-коляски, детям-инвалидам,

   передвигающимся при помощи кресла-коляски, в форме единовременной

 денежной выплаты на реконструкцию, переустройство и (или) перепланировку

                жилого помещения, в котором они проживают

Прошу предоставлять  мне единовременную  денежную выплату,  установленную

подпунктом 1.1  пункта 1   решения     Ульяновской     Городской     Думы

от 28.09.2011 N 137  "Об установлении мер  социальной поддержки инвалидов

в муниципальном образовании "город Ульяновск". Перечисление выплаты прошу

произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _______________________ филиала N _________________________

банка _________________________________________ для перечисления выплаты.

Даю согласие  администрации  города Ульяновска  на обработку содержащихся

в  настоящем  заявлении  персональных данных,  то есть  их сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует   до даты  подачи заявления   об отзыве  настоящего

согласия

Дата "___" ______________ 20__ г.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

подпись _________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1) Копию документа, удостоверяющего личность.

2) Копию  справки    медико-социальной   экспертизы     об   установлении

инвалидности.

3) Смету  на проведение   ремонтных  работ  либо товарные чеки на покупку

материалов,     необходимых        для   реконструкции,    переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения (нужное подчеркнуть).

4) Копию   карты  реабилитации  инвалида    с  указанием   кресла-коляски

в качестве технического средства реабилитации.

5) Справку о регистрации по месту жительства заявителя.

6) Документ,      подтверждающий     разрешение      на    перепланировку

и (или) переустройство жилого помещения.

Информирование  о результате рассмотрения заявления  по электронной почте

(адрес электронной почты либо прочерк) __________________________________