Приложение N 4. Акт о соответствии либо несоответствии жилого помещения санитарным и техническим нормам

Приложение N 4

к постановлению администрации города Ульяновска

от 27.03.2012 N 1306

                                    АКТ

          о соответствии либо несоответствии жилого помещения

                    санитарным и техническим нормам

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. держателя сертификата)

     Цель   обследования ______ осмотр  санитарно-технического  состояния

жилого помещения_________________________________________________________

     Адрес обследуемого объекта__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правообладатель_____________________________________________________

     Характеристика объекта.

     Здание:_____________________________________________________________

     (внешний  вид,  этажность,  тех.  состояние,  наличие  лифта и т.д.)

     Санитарно-техническая характеристика жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зал: стены ______________ потолок _____________ пол ________________

дверь _________________________ окно ____________________________________

     Кухня/прихожая:

стены ____________________ потолок __________________ пол _______________

дверь _______________ окно _______________________________

     Санузел (совмещенный/раздельный):

стены ________________________________ потолок __________________________

пол _________________________ дверь _____________________________________

     Иные помещения:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Иные позиции:

электроснабжение ________________________________________________________

канализация _____________________________________________________________

балкон (лоджия) _________________________________________________________

отопительная система ____________________________________________________

     Обследование произвели:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность членов комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приглашенные:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "_____"_______________20_____г.