Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки одиноко проживающим неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовой пенсии по старости, в форме единовременной денежной выплаты

Приложение

к Порядку предоставления меры социальной поддержки одиноко

проживающим неработающим пенсионерам, являющимся

получателями трудовой пенсии по старости

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                 от _____________________

                                                 адрес __________________

                                                 ________________________

                                                 телефон_________________

                                Заявление

     на предоставление меры социальной поддержки одиноко проживающим     

       неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовой

       пенсии по старости, в форме единовременной денежной выплаты

Прошу     предоставить    мне     единовременную     денежную    выплату,

установленную  подпунктом 1.1 пункта 1 решения Ульяновской Городской Думы

от  28.09.2011  N 136  "Об  установлении мер социальной поддержки граждан

пожилого    возраста,    малоимущих    граждан,  граждан,  оказавшихся  в

экстремальных   условиях  и  других  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании  "город  Ульяновск".

Перечисление  выплаты  прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета_______________________________________

в отделении N_______________ филиала N__________________

банка____________________________ для перечисления выплаты.

Даю     согласие    администрации    города   Ульяновска   на   обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.

Согласие   на  обработку персональных данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия

Дата "__________" ______________20____г.

Ф.И.О. ________________________________________________________

подпись_____________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1) Копию документа, удостоверяющего личность.

2) Документы,    подтверждающие   размер   дохода   заявителя    за   три

календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.

3) Справку   о  регистрации  по  месту  жительства  (в случае  отсутствия

отметки о регистрации в документе, удостоверяющем личность).

4) Ксерокопию трудовой книжки (первая и последняя страницы).

5) Справку о предоставлении трудовой пенсии по старости.

О  результатах  рассмотрения  заявления   прошу    сообщить   посредством

почтовой связи (электронной почты по адресу____________________________).