Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки гражданам в форме единовременной денежной выплаты на медицинское обследование и (или) лечение и (или) операции

Приложение

к Порядку предоставления меры социальной

поддержки гражданам на медицинское обследование

и (или) лечение и (или) операции

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                 от _____________________

                                                 адрес __________________

                                                 ________________________

                                                 телефон_________________

                              Заявление

        на предоставление меры социальной поддержки гражданам

        в форме единовременной денежной выплаты на медицинское

              обследование и (или) лечение и (или) операции

Прошу     предоставить    мне     единовременную     денежную    выплату,

установленную  подпунктом 1.2 пункта 1 решения Ульяновской Городской Думы

от  28.09.2011  N 136  "Об  установлении мер социальной поддержки граждан

пожилого    возраста,    малоимущих    граждан,  граждан,  оказавшихся  в

экстремальных   условиях  и  других  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании  "город  Ульяновск".

Перечисление  выплаты  прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета_______________________________________

в отделении N_______________ филиала N__________________

банка____________________________ для перечисления выплаты.

Даю     согласие    администрации    города   Ульяновска   на   обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.

Согласие   на  обработку персональных данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия

Дата "__________" ______________20____г.

Ф.И.О._____________________________________________________

подпись_____________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1) Копию документа, удостоверяющего личность.

2) Справку   о   регистрации   по  месту  жительства (в случае отсутствия

отметки о регистрации в документе, удостоверяющем личность).

3) Документы,   подтверждающие   размер   дохода  семьи  заявителя за три

календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.

4) Документы,   подтверждающие   понесенные   затраты   на    медицинское

обследование и (или) лечение и(или)операции.

О  результатах  рассмотрения  заявления   прошу    сообщить   посредством

почтовой связи (электронной почты по адресу____________________________).