Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки гражданам, оказавшимся в экстремальных условиях, в форме единовременной денежной выплаты

Приложение

к Порядку предоставления меры социальной

поддержки гражданам, оказавшимся в экстремальных условиях

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                 от _____________________

                                                 адрес __________________

                                                 ________________________

                                                 телефон_________________

                               Заявление

       на предоставление меры социальной поддержки гражданам,

            оказавшимся в экстремальных условиях, в форме

                   единовременной денежной выплаты

Прошу     предоставить    мне     единовременную     денежную    выплату,

установленную  подпунктом 1.3 пункта 1 решения Ульяновской Городской Думы

от  28.09.2011  N 136  "Об  установлении мер социальной поддержки граждан

пожилого    возраста,    малоимущих    граждан,  граждан,  оказавшихся  в

экстремальных   условиях  и  других  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании  "город  Ульяновск".

Перечисление  выплаты  прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета_______________________________________

в отделении N_______________ филиала N__________________

банка____________________________ для перечисления выплаты.

Даю     согласие    администрации    города   Ульяновска   на   обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.

Согласие   на  обработку персональных данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия

Дата "__________" ______________20____г.

Ф.И.О._________________________________________________

подпись_____________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1) Ксерокопию документа, удостоверяющего личность.

2) Справку   о   произошедшем    пожаре,   стихийном   бедствии,  взрыве,

террористическом  акте  или  транспортной  аварии  с  числом пострадавших

более  четырех  человек,  в результате которых нанесен ущерб здоровью или

личному имуществу (нужное подчеркнуть).

3) Справку  о   регистрации   по   месту  жительства (в случае отсутствия

отметки о регистрации в документе, удостоверяющем личность).

О  результатах  рассмотрения  заявления   прошу    сообщить   посредством

почтовой связи (электронной почты по адресу____________________________).