Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки в форме единовременной денежной выплаты на каждого ребенка - учащегося выпускного класса

Приложение

к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                             от__________________________

                                             адрес_______________________

                                             ____________________________

                                             телефон_____________________

                           Заявление

     на предоставление меры социальной поддержки в форме единовременной

      денежной выплаты на каждого ребенка - учащегося выпускного класса

     Прошу  предоставлять  мне единовременную денежную выплату на каждого

ребенка  -  учащегося  выпускного  класса,  установленную  подпунктом 1.3

решения  Ульяновской  Городской Думы от 28.09.2011 N 138 "Об установлении

мер  социальной  поддержки  граждан,  имеющих  детей".  Являюсь родителем

(законным  представителем)  троих  и  более детей, инвалидом, не состою в

браке (нужное подчеркнуть).

     Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета_______________________________________

     в отделении N____________ филиала N____________________

     банка______________________________________для перечисления выплаты.

     Даю    согласие    администрации   города  Ульяновска  на  обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия

     Дата "___"________20__г.

     Ф.И.О.________________________________подпись_______________________

     К заявлению прилагаю:

     1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

     2) Копии свидетельств о рождении детей.

     3) Документы,  подтверждающие  размер  дохода семьи заявителя за три

месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.

     4) Справку о регистрации по месту жительства.

     5) Справку  об  обучении  ребенка  в  общеобразовательном учреждении

среднего (полного) общего образования.

     6) Копию    справки  медико-социальной  экспертизы  об  установлении

инвалидности.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты по адресу____________________________).