Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки отдельным категориям граждан в форме единовременной денежной выплаты при рождении каждого ребенка

Приложение

к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                             от__________________________

                                             адрес_______________________

                                             ____________________________

                                             телефон_____________________

                           Заявление

 на предоставление меры социальной поддержки отдельным категориям граждан

   в форме единовременной денежной выплаты при рождении каждого ребенка

     Прошу    предоставлять   мне  единовременную  денежную  выплату  при

рождении    каждого    ребенка,   установленную  подпунктом  1.1  решения

Ульяновской  Городской  Думы  от  28.09.2011  N 138  "Об установлении мер

социальной поддержки граждан, имеющих детей".

     Являюсь  одинокой  матерью  (одиноким  отцом), инвалидом, обучаюсь в

образовательном    учреждении   среднего  или  высшего  профессионального

образования очной формы обучения (нужное подчеркнуть).

     Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи____________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета_______________________________________

     в отделении N___________ филиала N_________________

     банка____________________________для перечисления выплаты.

     Даю    согласие    администрации   города  Ульяновска  на  обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия

     Дата "___"_______20__г.

     Ф.И.О. _________________________________ подпись____________________

     К заявлению прилагаю:

     1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

     2) Документы,  подтверждающие  размер  дохода  семьи  за три месяца,

предшествующих месяцу подачи заявления.

     3) Копию свидетельства о рождении ребенка.

     4) Справку о регистрации по месту жительства.

     5) Справку одинокой матери (одинокого отца).

     6) Копию    справки  медико-социальной  экспертизы  об  установлении

инвалидности.

     7) Справку,  подтверждающую  очную  форму обучения в образовательном

учреждении среднего или высшего профессионального образования.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты по адресу____________________________).