Приложение. Заявление на осуществление ежеквартальной денежной выплаты одному из родителей или иному законному представителю трех или более детей

Приложение

к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                             от__________________________

                                             адрес_______________________

                                             ____________________________

                                             телефон_____________________

                            Заявление

  на осуществление ежеквартальной денежной выплаты одному из родителей

         или иному законному представителю трех или более детей

     Прошу    предоставить  ежеквартальную  денежную  выплату  одному  из

родителей  или  иному  законному  представителю  трех  или  более  детей,

установленную    пунктом 1.5    решения  Ульяновской  Городской  Думы  от

28.09.2011  N 138  "Об  установлении  мер  социальной  поддержки граждан,

имеющих  детей".

     Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи____________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета___________________

     в отделении N_____________________филиала N_____________________

     банка___________________________для перечисления выплаты.

     Даю    согласие    администрации   города  Ульяновска  на  обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия

     Дата "___"_________20___г.

     Ф.И.О.__________________________________Подпись_____________________

     К заявлению прилагаю:

     1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

     2) Справку о регистрации по месту жительства.

     3) Копии свидетельств о рождении детей.

     4) Документы,  подтверждающие  размер  дохода семьи заявителя за три

месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты по адресу____________________________).