Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки беременных женщин в форме единовременной денежной выплаты

Приложение

к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                            от___________________________

                                            адрес________________________

                                            _____________________________

                                            телефон______________________

          Заявление на предоставление меры социальной поддержки          

       беременных женщин в форме единовременной денежной выплаты

Прошу     предоставить     мне     единовременную     денежную   выплату,

установленную  подпунктом 1.1 пункта 1 решения Ульяновской Городской Думы

от  28.09.2011 N 139 "Об установлении мер социальной поддержки беременных

женщин в муниципальном образовании "город Ульяновск".

Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N_________________________ филиала N_________________________

банка______________________________________ для перечисления выплаты.

Даю     согласие     администрации    города   Ульяновска   на  обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.  Согласие  на  обработку персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия

Дата "_______" _____________20___г.

Ф.И.О._________________________________ подпись__________________________

К заявлению прилагаю:

1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

2) Справку    о   беременности   из   женской   консультации   или  иного

медицинского учреждения.

3) Справку о регистрации по месту жительства заявителя.

О   результатах   рассмотрения   заявления   прошу   сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты по адресу_______________________).