Приложение. Заявление на предоставление меры социальной поддержки отдельных категорий беременных женщин в форме ежемесячной денежной выплаты

Приложение

к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                          от_____________________________

                                          адрес__________________________

                                          _______________________________

                                          телефон________________________

                               Заявление

     на предоставление меры социальной поддержки отдельных категорий     

          беременных женщин в форме ежемесячной денежной выплаты

Прошу  предоставить  мне выплату, установленную  подпунктом 1.2  пункта 1

решения    Ульяновской    Городской    Думы    от  28.09.2011  N 139  "Об

установлении  мер  социальной поддержки беременных женщин в муниципальном

образовании  "город  Ульяновск".  Перечисление  выплаты  прошу произвести

через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_____________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета_____________________________________

в отделении N_________________ филиала N____________________________

банка_____________________________________ для перечисления выплаты.

Даю     согласие     администрации    города   Ульяновска   на  обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.  - Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия

Дата "_______"______________20____г.

Ф.И.О._______________________________________________________

Подпись__________________________

К заявлению прилагаю:

1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

2) Справку    о   беременности   из   женской   консультации   или  иного

медицинского    учреждения,    если    заявитель  относится  к  категории

получателей  меры  социальной  поддержки,  установленной подпунктами 3.2,

3.3, 3.4, 3.5 настоящего Порядка.

8) Справку     о   беременности   из   женской   консультации  или  иного

медицинского  учреждения  с  диагнозом  "железодефицитная  анемия",  если

заявитель  относится  к  категории получателей меры социальной поддержки,

установленной подпунктом 3.1 настоящего Порядка.

3) Документы,    подтверждающие   размер  дохода   заявителя  или   семьи

заявителя за три месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.

4) Справку о регистрации по месту жительства заявителя.

5)Справку   об   обучении   в   учреждении   среднего   профессионального

образования (очной формы обучения), высшего профессионального образования

(очной     формы    обучения)   и    послевузовского    профессионального

образования,  если  заявитель  относится  к  категории  получателей  меры

социальной поддержки, установленной подпунктом 3.2 настоящего Порядка.

6) Копии   свидетельств   о   рождении детей, если  заявитель относится к

категории    получателей    меры    социальной  поддержки,  установленной

подпунктом 3.3 настоящего Порядка.

7) Копию    справки    медико-социальной   экспертизы   об   установлении

инвалидности,  если  заявитель  относится  к  категории  получателей меры

социальной поддержки, установленной подпунктом 3.5 настоящего Порядка.

О   результатах   рассмотрения   заявления   прошу   сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты по адресу).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в настоящем приложении к порядку приводится в соответствии с источником