Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,

достигшим возраста шестнадцати лет"

                                                  Главе города Ульяновска

                                 ________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 паспорт ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   разрешить   мне   вступить    в   брак    с    несовершеннолетней

(несовершеннолетним) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

проживающей (им) по адресу: ____________________________________________,

по причине ______________________________________________________________

(фактически сложившиеся брачные отношения, рождение ребенка, беременность

и др).

"________" __________________ 20____г.        _______________________

                                                      (подпись)