Приложение. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Ульяновской области от 8 августа 2011 г. N 119-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Закону Ульяновской области

"О местном референдуме в Ульяновской области"

(с изменениями от 30 ноября 2009 г., 8 августа 2011 г.)

                       ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

         ___________________________________________________________

                   (наименование муниципального образования) 1

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем   инициативу    проведения

референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                           (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                            места жительства, серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                            указанием даты его выдачи, наименования  или

                            кода выдавшего его органа,  собственноручная

                            подпись   члена    инициативной   группы  по

                            проведению референдума, осуществлявшего сбор

                            подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по   проведению

референдума:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

     (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

      по проведению референдума, дата его выдачи и наименование комиссии,

                              выдавшей указанное  свидетельство)

1  Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе

могут не воспроизводиться.