Приложение 1. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Ульяновской области от 8 августа 2011 г. N 119-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Ульяновской области

"О референдуме

Ульяновской области"

(с изменениями от 8 августа 2011 г.)

                      ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

                          Ульяновская область

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем     инициативу   проведения

референдума по вопросу (вопросам):_______________________________________

                                      (вопрос (вопросы) референдума) 1

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                           (фамилия,  имя, отчество, дата рождения, адрес

                           места жительства, серия  и  номер паспорта или

                           документа, заменяющего паспорт  гражданина,  с

                           указанием  даты  его  выдачи, наименования или

                           кода выдавшего  его  органа,  собственноручная

                           подпись    члена   инициативной    группы   по

                           проведению референдума,  осуществлявшего  сбор

                           подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный   представитель   инициативной    группы   по   проведению

референдума:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

 (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по

проведению референдума, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей

                            указанное свидетельство)

                            Специальный счет референдума N_______________

1  Текст  подстрочников,  а  также    сноски  в  изготовленном  подписном

листе могут не воспроизводиться.