Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение N 1

к Порядку предоставления

дополнительных социальных выплат

при рождении (усыновлении) ребенка

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О., адрес заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу  предоставить  дополнительную  социальную  выплату  в  связи с

рождением    (усыновлением)    ребенка  на  возмещение  части  затрат  на

приобретение  жилого  помещения или строительство объекта индивидуального

жилищного    строительства    в    рамках   областной  целевой  программы

"Обеспечение  жильем  молодых  семей"  на  2011-2015 годы за счет средств

областного бюджета Ульяновской области молодой семье в составе:

супруг __________________________________________________________________

       (Ф.И.О.,  дата  рождения,  серия  и  номер  паспорта,  кем и когда

                          выдан, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга _________________________________________________________________

        (Ф.И.О.,  дата  рождения,  серия  и  номер  паспорта, кем и когда

                          выдан, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: 1) ________________________________________________________________

        (Ф.И.О.,  дата  рождения,  серия  и  номер  паспорта, кем и когда

                          выдан, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О.,  дата  рождения,  серия  и  номер  паспорта, кем и когда

                          выдан, адрес регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)______________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)______________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)______________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)______________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)______________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)______________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)______________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)______________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)_____________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Согласие    на    обработку   персональных  данных  и  достоверность

вышеуказанных сведений подтверждаем:

1)_________________________________________________ ___________ _________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)   (дата)

2)_________________________________________________ ___________ _________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)   (дата)

3)_________________________________________________ ___________ _________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)   (дата)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты _____ __________ 20___г.

_____________________________ ___________ ______________________ ________

  (должность лица,             (подпись)      (расшифровка        (дата)

  принявшего заявление)                     подписи, Ф.И.О.)