Приложение N 1. Заявление о возмещении ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами в результате отчуждения животных и (или) изъятия продуктов животноводства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Ульяновской области от 10 ноября 2017 г. N 545-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Порядку

(с изменениями от 10 ноября 2017 г.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о возмещении ущерба, понесенного гражданами

         и юридическими лицами в результате отчуждения животных

                 и (или) изъятия продуктов животноводства

______________________

  (дата, месяц, год)

1.	Фамилия, имя, отчество физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан/наименование юридического лица
2.	Место жительства физического лица/Место нахождения юридического лица
3.	Реквизиты счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации
4.	Номер и дата нормативного правового акта Правительства Ульяновской области об организации и проведении мероприятий по отчуждению животных и изъятию продуктов животноводства
5.	Номер и дата акта об отчуждении животных и изъятии продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных
6.	Виды и количество отчужденных животных и (или) изъятых продуктов животноводства

____________ __________________________

  (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

     М.П.