Приложение N 1. Заявка на соискание ежегодной областной поэтической премии имени Н.Н. Благова

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ульяновской области от 27 июня 2014 г. N 259-П приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению(с изменениями от 27 июня 2014 г.)

                                         ________________________________

                                               (регистрационный номер)

                                         ________________________________

                                                 (дата регистрации)

                                ЗАЯВКА

         на соискание ежегодной областной поэтической премии

                        имени Н.Н. Благова

     1. Фамилия, имя, отчество соискателя _______________________________

_________________________________________________________________________

     2. Контактная информация (домашний и (или) рабочий адрес,   телефон,

адрес электронной почты, сайт) __________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Номинация _______________________________________________________

     4. Краткая информация о деятельности соискателя ____________________

_________________________________________________________________________

     5. Рекомендации, данные соискателю _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Возраст соискателя ______________________________________________

__________________________

    (дата) (подпись)