Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по постановке на учет граждан,

нуждающихся в жилых помещениях

муниципального специализированного

жилищного фонда

                                               Главе Администрации города

                                        Димитровграда Ульяновской области

                                               __________________________

                                             от__________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                             ____________________________

                                        проживающего (-ей)_______________

                                             ____________________________

                                              (адрес места жительства)

                                             ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на  учет   в   качестве   гражданина, нуждающегося в

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать вид специализированного жилого помещения)

     меня,______________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

     паспорт серия_______ номер__________, выданный "___"_____________ г.

     ____________________________________________________________________

     и мою семью в составе:

     1._________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

     2._________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

     3._________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

     4._________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

     5._________________________________________________________________,

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

     6._________________________________________________________________.

                   (указать степень родства, Ф.И.О.)

     Основанием  для  предоставления специализированного жилого помещения

является_________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Жилого  помещения  для проживания на территории города Димитровграда

Ульяновской области не имею.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1._________________________________________________________________,

     2._________________________________________________________________,

     3._________________________________________________________________,

     4._________________________________________________________________,

     5._________________________________________________________________,

     6._________________________________________________________________,

     7._________________________________________________________________,

     8._________________________________________________________________,

     9._________________________________________________________________,

     10.________________________________________________________________,

     11.________________________________________________________________,

     12.________________________________________________________________,

     13.________________________________________________________________,

     14.________________________________________________________________,

     15.________________________________________________________________.

     "___"____________201__г.

     ________________                                     _______________