Приложение N 1. Заявление о выдаче универсальной электронной карты Ульяновской области

Приложение N 1

к Порядку

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче универсальной электронной карты

                         Ульяновской области

                  В уполномоченную Правительством

       Ульяновской области организацию по выпуску, выдаче и

    обслуживанию универсальных электронных карт Ульяновской области

     _______________________________________________________________

    (наименование уполномоченной Правительством Ульяновской области

       организации по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных

           электронных карт Ульяновской области (далее - УОС)

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)_____   /------------------\

__________________________________________________   |                  |

     2. Дата рождения (число, месяц, год)_________   |     место для    |

     3. Пол_______________________________________   |     фотографии   |

     4. Место рождения____________________________   |                  |

__________________________________________________   \------------------/

      (страна, республика/край/область, район,

                населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации)_____________________________

                                (индекс, страна, республика/край/область,

                                       район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания____________________________________

                                (индекс, страна, республика/край/область,

                                       район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7. Сведения о гражданстве     заявителя   (гражданство    Российской

Федерации, гражданство (подданство)   другого   государства,   отсутствие

гражданства)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность________________________________

_________________________________________________________________________

серия_________ N______________ выдан "_____"_____________года____________

_________________________________________________________________________

                                  (кем выдан)

     9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)_____

_________________________________________________________________________

     10. Выбранный банк (из   числа   банков,   заключивших   договор   с

федеральной уполномоченной организацией (далее - ФУО)____________________

_________________________________________________________________________

     11. Код отделения выбранного банка (из числа   банков,   заключивших

договор с ФУО)___________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)______________

     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)_________________

     14. Полис обязательного медицинского   страхования   (далее - ОМС) N

(при наличии)____________________________________________________________

     15. Наименование страховой медицинской   организации   (из   реестра

страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)______________

     16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков)___________________________________________________

     17. Сведения о наличии права    заявителя   на   получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской

Федерации <**>___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

_________________________________________________________________________

          (основание предоставления соответствующей льготы)

     18. Сведения о законном представителе заявителя_____________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

      (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

  (документ, подтверждающий полномочия законного или уполномоченного

       представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

(контактные данные законного или полномочного представителя (адрес места

               жительства (регистрации), телефон (при наличии))

_________________________________________________________________________

         (подпись законного или уполномоченного представителя (для

                        физических лиц))

     19. Причина подачи заявления о  выдаче   универсальной   электронной

карты Ульяновской области (далее - заявление):

     первичное;

     изменение визуальных (незащищенных) сведений;

     взамен утраченной;

     в случае окончания срока действия;

     в случае подключения новых федеральных электронных приложений   либо

региональных или муниципальных электронных приложений;

     невозможность использования вследствие физического повреждения;

     иное________________________________________________________________

                                       (указать причину)

     Прошу    выдать  мне  универсальную  электронную  карту  гражданина,

предусмотренную    Федеральным    законом   от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации представления государственных и муниципальных услуг".

     На   получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер  мобильного

телефона___________________, и/или на информирование по электронной почте

согласен(а)/не согласен(на)______________________________________________

     Прошу  Пенсионный  фонд  Российской Федерации открыть индивидуальный

лицевой   счет  в  системе  обязательного  пенсионного  страхования  (при

отсутствии СНИЛС)________________________________________________________

     Я  проинформирован(а) и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные  мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки    персональных    данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании  универсальной  электронной карты и расчетного (банковского)

электронного   приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью

предоставления      пользователю    универсальной    электронной    карты

государственных,  муниципальных  и  иных услуг, их учета в информационной

системе  ФУО  и  УОС,  а  также  персонализации универсальной электронной

карты  центром  персонализации,  определенным  в соответствии с Правилами

выпуска  универсальной  электронной  карты,  утвержденными постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.04.2011 N 321 "Об утверждении

Правил выпуска универсальной электронной карты".

     С    условиями    обработки    персональных  данных  ознакомлен(а) и

согласен(на).

     Мое  согласие  на  обработку  персональных данных дано во исполнение

пункта 1    статьи 6   Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого распоряжения,

сделанного  мной  в  письменной  форме для УОС и представленного по месту

оформления универсальной электронной карты Ульяновской области.

     С    Правилами    использования    универсальной  электронной  карты

Ульяновской области ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную  универсальную  электронную  карту Ульяновской области

на мое имя прошу направить по следующему адресу:_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается   предпочитаемый  адрес,  пункта  выдачи  универсальных

                 электронных карт Ульяновской области)

                                                личная подпись

                                                /-------------\

Дата заполнения______________________________   |             |

Заполняется лицом, принявшим заявление          \-------------/

Фамилия, имя, отчество (если имеется)__________________________

Должность______________________________________________________

Дата приема заявления__________________________________________

Код пункта приема заявления_______________________________ М.П.

Серия заявления________________________________________________

Номер заявления________________________________________________

   Штрих-код

/------------\

|            |

|            |

\------------/           _____________________________________

                           подпись лица, принявшего заявление

     <*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего

возраста.

     <**> За исключением документов     и   информации,   предусмотренных

пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального     закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об организации представления государственных и муниципальных услуг".