Приложение N 4. Сведения о кандидате

Приложение N 4

к распоряжению администрации города

от 14.05.2012 N 208-р

                                   Форма

                            СВЕДЕНИЯ О КАНДИДАТЕ

                      ________________________________

                       (наименование меры поощрения

                      ________________________________

                      администрации города Ульяновска)

1. Фамилия ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   Имя, отчество

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

_________________________________________________________________________

                       (точное наименование должности и

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         организации с указанием организационно-правовой формы,

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, иное

_________________________________________________________________________

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _______

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                образовательного учреждения, год окончания)

7. Какими государственными, ведомственными, региональными, муниципальными

наградами награжден (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы (службы) ___________________________________________

10. Стаж работы в организации ___________________________________________

11. Стаж государственной и (или) муниципальной службы ___________________

_________________________________________________________________________

12. Трудовая (служебная) деятельность (включая обучение в образовательных

учреждениях    высшего    и   среднего   профессионального   образования,

государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)

Месяц и год (мм.гггг)

Должность с указание