Приложение. Анкета кандидата для занесения в Золотую книгу Почета молодежи Ульяновской области

Приложение

к Положению

                           АНКЕТА КАНДИДАТА

   для занесения в Золотую книгу Почета молодежи Ульяновской области

                                        ________________________________

                                        (город, район, населенный пункт)

     1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________

     2. Место учебы, работы, должность__________________________________

     3. Дата рождения_____________________ 4. Пол_______________________

     5. Место рождения__________________________________________________

     6. Образование_____________________________________________________

     7. Ученая степень, ученое звание, награды,  дипломы (если имеются),

даты награждений________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     8. Домашний адрес, номер телефона__________________________________

________________________________________________________________________

     9. Организация, выдвинувшая кандидата______________________________

________________________________________________________________________

     10. Место нахождения, номер телефона_______________________________

     11. Основания  выдвижения,  характеристика  с  указанием конкретных

заслуг кандидата

     Кандидатура___________________________________________рекомендована

     ___________________________________________________________________

     (кем принято решение - собрание коллектива, уполномоченный орган

или иное)

     Руководитель организации                ___________________________

                                                  (подпись, Ф.И.О)

     Разрешаю  осуществлять передачу моих персональных данных, указанных

в настоящей  анкете,  третьим  лицам (членам Совета Золотой книги Почета

молодежи Ульяновской области)

                                      _____________(___________________)

                                        подпись     (Ф.И.О. кандидата)