Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина (за исключением индивидуального предпринимателя)

Приложение 5

к Порядку организации и осуществления муниципального

жилищного контроля на территории муниципального

образования "город Ульяновск"

                                    ФОРМА

          акта проверки органом муниципального контроля гражданина

              (за исключением индивидуального предпринимателя)

______________________________   "___" ______________ 20___ г.

      (место составления акта)   (дата составления акта)

                      __________________________

                       (время составления акта)

                        АКТ ПРОВЕРКИ N ______________

                 органом муниципального контроля гражданина

              (за исключением индивидуального предпринимателя)

"___" ______________ 20___ г. по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

на основании распоряжения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа муниципального контроля, реквизиты распоряжения

                               (дата, номер),

о проведении проверки)

проведена _______________________________________________________________

                            (документарная или выездная)

проверка в отношении

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого

                              гражданина)

зарегистрированного по адресу места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжительность проверки: с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Настоящий акт составлен проводившими проверку должностными лицами

________________________________________________________________________;

                  (наименование уполномоченного органа)

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность должностного

     лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку) при участии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место работы,

 должность эксперта, представителя экспертной организации (заполняется в

              случае их привлечения к проведению проверки)

Перед началом проведения проверки с копией вышеуказанного распоряжения  о

проведении проверки ознакомлен (а):

_________________________________________________________________________

              (подпись проверяемого гражданина, а в случае

________________________________________________________________________.

      отказа в подписании - указание на факт ознакомления и отказ в

                   удостоверении этого факта подписью)

При проведении проверки присутствовал (и):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого

                          гражданина, иных лиц)

В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком "V"):

* выявлено нарушение обязательных требований и требований,  установленных

муниципальными правовыми актами: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подробно описать характер нарушения обязательных требований и

  требований, установленных муниципальными правовыми актами, время его

 совершения (при возможности его определения); указать лиц, допустивших

                               нарушения)

* выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

от "___" ______________ 20___ г. N __________, обязывающего _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (изложить обязывающую часть предписания)

выразившийся в:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (подробно описать характер невыполнения)

* нарушений   обязательных   требований   и   требований,   установленных

муниципальными правовыми актами, не выявлено.

В ходе проведения проверки производились (нужное отметить знаком "V"):

* осмотр

_________________________________________________________________________

* обмеры

_________________________________________________________________________

* фотофиксация

_________________________________________________________________________

* видеофиксация

_________________________________________________________________________

указать   территории,   здания,    строения,    сооружения,    помещения,

оборудования, иные объекты

* обмеры, фото- и видеофиксация не производились.

Прилагаемые документы:

________________________________________________________________________,

(указать наименование прилагаемых документов (при наличии)  и  количество

листов)

Подписи должностных (ого) лиц (а), проводивших (его) проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись)                                 (расшифровка подписи)

Подписи лиц (а), участвовавших (его) в проведении проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись)                                 (расшифровка подписи)

С  настоящим  актом  проверки  ознакомлен (а),   его   копию   со   всеми

приложениями получил (а):

_________________________________________________________________________

 (подпись проверяемого гражданина)         (расшифровка подписи)

___ _____________ 20___ г.

Отметка об отказе проверяемого гражданина (нужное отметить знаком "V"):

* в ознакомлении с актом проверки;

* в получении экземпляра акта проверки.

Подписи должностных (ого) лиц (а), проводивших (его) проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись)                                  (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20___ г.