Приложение. Заявление на получение бесплатной юридической помощи в экстренных случаях гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Приложение
к Порядку

                                             Начальнику ОГКУ

                                             "Государственное юридическое

                                             бюро Ульяновской области"

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             номер телефона

                                             ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение бесплатной юридической помощи в экстренных случаях

          гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

нахожусь в трудной жизненной ситуации ___________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать, в чём заключается трудная жизненная ситуация)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи  с наступлением

экстренного случая ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать, в чём заключается экстренный случай)

_________________________________________________________________________

Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу ______________________

_________________________________________________________________________

                        (указать существо вопроса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ прошу направить ___________________________________________________

                        (указать способ информирования, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

В  соответствии    с Федеральным    законом    от 27.07.2006     N 152-ФЗ

"О персональных    данных" даю согласие    на обработку моих персональных

данных.

Приложение: 1.

            2.

            3.

     _____________      ___________      ________________________________

         (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи)