Приложение 2. Заявление на предоставление компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2

к Положению о порядке и условиях предоставления

отдельным категориям граждан компенсаций

расходов на оплату жилых помещений

и коммунальных услуг в муниципальном

образовании "город Ульяновск"

                                       N __________ Район _____________________________

                            от _______________________________ (фамилия, имя, отчество)

                            Проживающего по адресу: ___________________________________

                                                               (почтовый индекс, улица)

                                                    ___________________________________

                                                           (номер дома, номер квартиры)

                                            Телефон ___________________________________

                                            Код подъезда ______________________________

                                            Этажность дома ____________________________

                                            квартира на _________________________ этаже

                                            Количество комнат _________________________

                                            общая площадь _____________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне компенсацию расходов  на оплату жилого помещения  и коммунальных

услуг.

Выплату прошу производить на счет ____________________________________________________,

                                                (номер счета)

открытый в ____________________________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

Отделение почтовой связи N ___________________________________________________________.

Оплата: за газ _________________, эл. энергию _________________, воду _________________

  (нужное подчеркнуть и обязательно указать сумму и номер лицевого счета)

Другие виды топлива ___________________________________________________________________

Последний месяц оплаты ________________________________________________________________

(газ в баллонах, уголь, дрова, брикет)

Отопление: круглогодичное / посезонное (нужное подчеркнуть)

         Сведения о составе семьи (указываются данные о всех членах семьи,

                        проживающих совместно с заявителем)

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Номер и серия паспорта, др. документа, удостоверяющего личность	Степень родства	Наличие мер социальной поддержки, субсидий, иных выплат	Доходы	Соц. статус членов семьи (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Документы сдал _____________   Документ принял _____________   Дата _____________