Приложение 2. Разрешение на производство работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 18 июля 2012 г. N 3106 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Правилам благоустройства территории

муниципального образования

"город Ульяновск"

(с изменениями от 30 июня 2010 г.,

18 июля 2012 г.)

        Администрация ________________ района города Ульяновска.

                      Разрешение на производство работ

N____от "___" ___________201____г.

Наименование и адрес организации, производящей работы, номер телефона:___

_________________________________________________

Ф.И.О., должность, домашний адрес, номер телефона руководителя работ:____

_________________________________________________

Адрес проведения работ:__________________________________________________

Наименование, вид и объем работ__________________________________________

Условия производства работ_______________________________________________

Решение по организации движения транспорта:______________________________

Срок производства работ:_________________________________________________

Корешок разрешения на производство работ_________________________________

N______от "___" _________201______г.

Наименование и адрес организации, производящей работы____________________

Ответственный за производство работ______________________________________

(Ф.И.О., домашний адрес, телефон)

Наименование работ:______________________________________________________

Адрес, условия производства работ:_______________________________________

Срок производства работ:_________________________________________________

Срок восстановления благоустройства:_____________________________________

Организация по проведению восстановления благоустройства и ее адрес:

_________________________________________________________________________

Отметка о приемке места работ:

МУП "Ульяновскдорремсервис"______________________________________________

УМУП "Благоустройство Заволжья"__________________________________________

МУП "Горзеленхоз"________________________________________________________

С "Правилами производства работ по прокладке и переустройству подземных и

коммуникаций  в  городе  Ульяновске"  производитель  работ ознакомлен, об

ответственности   за   срыв   сроков   производства    и   восстановления

благоустройства предупрежден:________________________.

Разрешение получил:______________"______"____________201______г.

М.П.

Администрация ___________города Ульяновска "____" ________201____г.

М.П.