Приложение 1. Заявка на оформление разрешения на производство работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 18 июля 2012 г. N 3106 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Правилам благоустройства

территории муниципального

образования "город Ульяновск"

(с изменениями от 30 июня 2010 г.,

18 июля 2012 г.)

           Администрация _____________района города Ульяновска

                                  Заявка

             на оформление разрешения на производство работ

        (объект профинансирован, укомплектован всеми необходимыми

                        материалами и механизмами)

______________________________________________________________________

(Заказчик объекта, телефон/факс)

______________________________________________________________________

(Организация, производящая работу, телефон/факс)

______________________________________________________________________

(Адрес работ, вид работ, схема места работ (нанести на обороте заявки)

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров (нужное отметить):

асфальтобетон, плитка, булыжник, грунт - зеленая зона, иное (указать, что

именно)

Запрашиваемые сроки работ: с "___ " 201___ г. по "___ " 201___ г.

Восстановление благоустройства: с "___ " 201___ г. по "___ " 201___ _____

_________________________________________________________________________

(Производитель работ, Ф.И.О., должность, домашний адрес, номер телефона)

ПРОЕКТ СОГЛАСОВАН

МУП "Ульяновскдорремсервис"_______________________________________

МУП "Горзеленхоз"_________________________________________________

УМУП "Благоустройство Заволжья"___________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование предприятий, организаций, имеющих подземные инженерные

коммуникации)

Заказчик: Администрация _____________ района города Ульяновска_____/____/

"______" 201_____г.

М.П.

Руководитель работ:

_________/__________/

"______" 201_____г.

М.П.