Приложение 5. Форма акта проверки органом муниципального контроля гражданина (за исключением индивидуального предпринимателя)

Приложение 5

к Порядку организации и осуществления

муниципального контроля в сфере

благоустройства на территории

муниципального образования

"город Ульяновск"

                                ФОРМА

       акта проверки органом муниципального контроля гражданина

            (за исключением индивидуального предпринимателя)

_________________________ "___" ______________ 20__ г.

(место составления акта)    (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

                         АКТ ПРОВЕРКИ N ____

            органом муниципального контроля гражданина

          (за исключением индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20__ г. по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (место проведения проверки)

на основании распоряжения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля, реквизиты распоряжения

(дата, номер), о проведении проверки)

проведена _______________________________________________________________

                          (документарная или выездная)

проверка в отношении ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого

гражданина)

зарегистрированного по адресу места жительства: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Продолжительность проверки: с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Настоящий акт составлен проводившими проверку должностными лицами

________________________________________________________________________:

               (наименование уполномоченного органа)

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

при участии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место работы,

должность эксперта, представителя экспертной организации (заполняется

в случае их привлечения к проведению проверки)

Перед началом  проведения проверки  с копией  вышеуказанного распоряжения

о проведении проверки ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

              (подпись проверяемого гражданина, а в случае

_________________________________________________________________________

       отказа в подписании - указание на факт ознакомления и отказ

                  в удостоверении этого факта подписью)

При проведении проверки присутствовал(и):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого

                         гражданина, иных лиц)

В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком "V"):

* выявлено нарушение обязательных требований  и требований, установленных

муниципальными правовыми актами: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробно описать характер нарушения обязательных требований

и требований, установленных муниципальными правовыми актами, время его

совершения (при возможности его определения); указать лиц, допустивших

нарушения)

* выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

от "___" ____________ 20__ г. N ___, обязывающего _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(изложить обязывающую часть предписания)

выразившийся в: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробно описать характер невыполнения)

* нарушений   обязательных   требований   и   требований,   установленных

муниципальными правовыми актами, не выявлено.

В ходе проведения проверки производились (нужное отметить знаком "V"):

* осмотр

_________________________________________________________________________

* обмеры

_________________________________________________________________________

* фотофиксация

_________________________________________________________________________

* видеофиксация

_________________________________________________________________________

указать территории, здания, строения, сооружения, помещения,

оборудования, иные объекты

* обмеры, фото- и видеофиксация не производились.

Прилагаемые документы:

________________________________________________________________________.

(указать наименование прилагаемых документов (при наличии) и количество

листов)

Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:

_________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Подписи лиц(а), участвовавших(его) в проведении проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

С настоящим актом проверки ознакомлен(а), его копию со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(подпись проверяемого гражданина) (расшифровка подписи)

___ __________ 20__ г.

Отметка об отказе проверяемого гражданина (нужное отметить знаком "V"):

* в ознакомлении с актом проверки;

* в получении экземпляра акта проверки.

Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ г.