Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения для перевозки опасного, тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза, если маршрут, часть маршрута такого транспортного средства проходят по автомобильным дорогам местного значения городского округа и не проходят по автомобильным дорогам федерального, регионального или межмуниципального значения, участкам таких автомобильных дорог

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                             Комитет дорожного хозяйства,

             благоустройства и транспорта администрации города Ульяновска

                              Заявление

      На получение специального разрешения для перевозки опасного,

   тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза, если маршрут, часть

 маршрута такого транспортного средства проходят по автомобильным дорогам

   местного значения городского округа и не проходят по автомобильным

   дорогам федерального, регионального или межмуниципального значения,

                   участкам таких автомобильных дорог

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального

       предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

          (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

 разрешение) на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

тип, марка, модель транспортного средства	государственный регистрационный знак транспортного средства	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего  перевозку   опасных  грузов  (согласно  приложению)   по

маршруту

_________________________________________________________________________

(маршрут  (с  указанием  начального,  основных  промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

пунктов  автомобильных  дорог,  по которым проходит маршрут транспортного

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с ______________________ по ____________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места

жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) ____________ факс _____________________

Необходимые  документы  к  заявлению прилагаются.  Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _____________ 20__ г. м.п.