Приложение N 3. Специальное разрешение на перевозку опасного, тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза, если маршрут, часть маршрута такого транспортного средства проходят по автомобильным дорогам местного значения городского округа и не проходят по автомобильным дорогам федерального, регионального или межмуниципального значения, участкам таких автомобильных дорог

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                      Кому ______________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                                             для граждан;

                                       __________________________________

                                       (полное наименование организации -

                                       __________________________________

                                                     для юридических лиц)

                                       Куда _____________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                                       __________________________________

                                                               заявителя)

                     СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N

  на перевозку опасного, тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза,

   если маршрут, часть маршрута такого транспортного средства проходят

    по автомобильным дорогам местного значения городского округа и не

    проходят по автомобильным дорогам федерального, регионального или

     межмуниципального значения, участкам таких автомобильных дорог

Вид перевозки ___________________________________________________________

Вид специального разрешения (разовое, на срок) __________________________

Разрешено выполнить ___ поездок в период с ____________ по ______________

по маршруту: ____________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача __________ т,

масса прицепа (полуприцепа) __________ т

расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 _ 9 и т.д., м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __, т

габариты: длина ______ м, ширина _____ м, высота ______м

Вид сопровождения (марка транспортного средства, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано _______________________________________________________

    (наименование заявителя) (должность) (Подпись) М.П. (Фамилия, имя,

                                                           отчество)

"__" ____________ 20_ г.

Организации,  согласовавшие  перевозку  (указать организации,  с которыми

орган,  выдавший  специальное   разрешение,   согласовал   перевозку,   и

рекомендованный согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

А. С  основными  положениями  и  требованиями   Инструкции  по  перевозке

крупногабаритных   и   тяжеловесных грузов  автомобильным  транспортом по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача ____________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _______________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил  дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

(должность) (Подпись) М.П. (Фамилия, имя, отчество)

"__" ______________ 20_ г.

Примечание: Без   пропуска,  выданного  Госавтоинспекцией,  и  заполнения

пунктов А и Б специальное разрешение не действительно.