Приложение N 1. Заявление на предоставление меры социальной поддержки беременных женщин в форме единовременной денежной выплаты

Приложение N 1

к административному регламенту

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от___________________________________

                                    адрес________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон______________________________

                                Заявление

           на предоставление меры социальной поддержки беременных

            женщин в форме единовременной денежной выплаты

     Прошу    предоставлять    мне    единовременную   денежную  выплату,

установленную  подпунктом 1.1 пункта 1 решения Ульяновской Городской Думы

от  28.09.2011 N 139 "Об установлении мер социальной поддержки беременных

женщин в муниципальном образовании "город Ульяновск".

     Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи____________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета_______________________________________

в отделении N________________________________ филиала N__________________

банка___________________________________________для перечисления выплаты.

     Даю    согласие    администрации   города  Ульяновска  на  обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия

Дата "_______"_______________20___г.

Ф.И.О.._____________________________

Подпись_____________________________

     К заявлению прилагаю:

     1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

     2) Справку    о  беременности  из  женской  консультации  или  иного

медицинского учреждения.

     3) Справку о регистрации по месту жительства заявителя.

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой                связи         (электронной        почты        по

адресу_______________________________________________).